Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling Trombosedienstartsen

-Deze tekst is bestemd voor verwijzers-

1. Inleiding

2. Algemene gegevens Trombosedienst

2.1. Gegevens Trombosedienst
2.2. Medisch leider Trombosedienst
2.3. Voor welke vragen neemt u contact op met wie?
2.4. Lijst van afkortingen

3. Behandeling met cumarine

3.1. Patiënt start met cumarine
3.2. Patiënt is ingesteld op een cumarine 
3.2.1. Medicijnveranderingen 
3.2.2. Beleid bij bloedingen 
3.2.3. Doorgeschoten INR bij trombosedienstpatiënt 
3.2.4. Beleid bij kleine ingrepen 
3.2.5. Beleid bij chirurgische ingrepen door mondhygiënist/tandarts/kaakchirurg 
3.2.6. Beleid bij grote ingrepen 
3.2.7. Beleid bij het geven van intramusculaire injecties 
3.2.8. Beleid bij trombo-embolieën 
3.2.9. Intercurrente ziektes 
3.2.10. Sociale gegevens en therapietrouw 
3.2.11. Zwangerschap 
3.2.12. Overlijden 
3.2.13. Zelfmeten / zelfdoseren
3.3. Patiënt stopt met cumarine

4 Behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)

4.1. Patiënt start met een TAR of LMWH
4.2. Patiënt gebruikt een TAR of LMWH 
4.2.1 Beleid bij ingrepen
4.3. Patiënt stopt met een TAR of LMWH

1. Inleiding

Deze eerstelijns samenwerkingsafspraak beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van huisarts, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, trombosedienstarts en tandarts bij de behandeling en begeleiding van patiënten die worden behandeld met een antistollingsmiddel.

Deze samenwerkingsafspraak is opgesteld door:

• Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem
• De Huisartsen vereniging Oude IJssel
• De Specialisten ouderengeneeskunde Sensire en Azora
• De Apothekers vereniging Slingeland
• De Tandartsen vereniging NMT afdeling oost
• De Vakgroep Kaakchirurgie van het Slingeland Ziekenhuis

Deze eerstelijns afspraak wordt beheerd door de Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem. Eventuele aanpassingen op dit document kunnen worden doorgegeven aan de trombosedienst.
De aanpassingen worden dan ter goedkeuring voorgelegd aan een vertegenwoordiger van alle partijen die deel hebben genomen aan de ontwikkeling van dit document. Na de goedkeuring wordt het nieuwe document definitief verklaard. Het nieuwe document krijgt dan een nieuwe versiedatum.
Zonder aanpassingen is het document maximaal drie jaar geldig. Wanneer na drie jaar er geen aanpassingen zijn doorgevoerd in het document, wordt het document opnieuw ter goedkeuring voorgelegd aan alle partijen. Wanneer alle partijen het document goed hebben bevonden, krijgt het document een nieuwe versiedatum, die maximaal drie jaar geldig is.
De coördinerende rol voor het versiebeheer, ligt bij de Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem.

2. Algemene gegevens Trombosedienst

De Medische Laboratoria van het Slingeland Ziekenhuis zijn per 1 januari 2021 samen met het Klinisch Chemisch Laboratorium van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk een samenwerkingsverband aangegaan met de Trombosedienst van het Deventer Ziekenhuis tot Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem. De Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem is een samenwerkingsverband dat gebruik maakt van de doseerartsen en medisch leider van de locatie Deventer Ziekenhuis. De drie locaties verzorgen afzonderlijk de bloedafnames, de uitvoering van de antistollingsbepalingen en een deel van de doseringen. Deze doseringen worden uitgevoerd door de doseeradviseurs binnen de gestelde kaders van de FNT.  De doseerartsen in Deventer zijn verantwoordelijk voor de overige doseringen. De doseeradviseurs kunnen vragen van trombosedienstpatiënten beantwoorden, waarbij altijd de hulp en expertise van de doseerartsen kan worden ingeroepen.

2.1 Gegevens Trombosedienst

Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem locatie Doetinchem

Adres: Slingeland Ziekenhuis
Kruisbergseweg 25
7009 BL Doetinchem
Telefoonnummer: 0314-329224 op werkdagen tussen 8.00-12.30 en 13.30-16.00 bereikbaar
Voor spoedoverleg: 0314-329229
Faxnummer: 0314-329225
Email: trombosedienst@slingeland.nl

2.2 Medisch leider Trombosedienst

Dr. M.J. Beinema

Adres: Deventer Ziekenhuis afdeling Trombosedienst en tevens doseercentrum
Nico Bolkesteinlaan 75
7416 SE Deventer
Telefoonnummer: 0570 – 535037
Email: M.J.Beinema@dz.nl

2.3 Voor welke vragen neemt u contact op met wie? 

Bekijk de tabel.

2.4 Lijst van afkortingen

tabel: lijst met afkortingen

3 Behandeling met cumarine

3.1. Patiënt start met cumarine

• Na aanmelding door huisarts of behandelend specialist neemt de trombosedienst contact op met de patiënt voor de intake. Bij niet mobiele patiënten zal de trombosedienst de intake aan huis verzorgen.
• De trombosedienstarts verifieert tijdens de eerste controle van de patiënt de gegevens die staan vermeld op het aanmeldingsformulier. Als het aanmeldingsformulier onvolledig is ingevuld, neemt de trombosedienstarts contact op met de aanvrager.

• Bij de intake vult de trombosedienst een anamneseformulier in en krijgt de patiënt uitleg omtrent de regels voor anticoagulantiagebruik, wordt het informatieboekje van de FNT uitgereikt en krijgt de patiënt informatie over:
  • Nauwkeurige inname volgens de doseerkalender.
  • Het vaste tijdstip van inname.’s Avonds bij het eten.
  • Dosering vergeten.
  • De invloed van medicijnverandering, ziekte, koorts, bloedingen, enz. op de cumarine.
  • Het gebruik van bepaalde medicijnen bij antistolling.
  • Werkwijze trombosedienst.
  • Openingstijden servicepunten t.b.v. de trombosedienst.
• De trombosedienst mailt een apothekersbrief, die ondertekend is door de patiënt, dat de patiënt gestart is met cumarine, naar de apotheker en ontvangt een actuele medicijnlijst terug.
• De trombosedienst mailt een bericht naar de huisarts als de eerste controle heeft plaatsgevonden.
• De trombosedienstarts controleert regelmatig de INR, schrijft een doseerschema voor en adviseert patiënten en behandelaars over cumarinebehandeling gerelateerde vragen. Zo nodig controleert de trombosedienstarts bij tussentijdse gebeurtenissen extra en/of past het doseerschema aan.
• De trombosedienstarts bewaakt de duur van de behandeling en overlegt hierover zo nodig met de voorschrijver.

Aandachtspunt

• Bij start van een cumarinebehandeling kan een TAR tijdelijk gestopt worden. Bij het stoppen van de cumarinebehandeling is overleg over de herstart van de TAR met de voorschrijver nodig.
  
  

3.2 Patiënt is ingesteld op cumarine

3.2.1 Medicijnveranderingen

• De trombosedienstarts verwerkt volgens een intern protocol de melding van de apotheker over een interacterend middel en doet de gewenste actie met betrekking tot doseerschema en controletermijn. Indien de patiënt niet bekend is bij de trombosedienstarts, meldt de trombosedienstarts dit terug aan de apotheek.
• De trombosedienst verwerkt volgens intern protocol de melding van de patiënt over een medicijnverandering en eventueel reden.
• De trombosedienst mailt de huisarts en apotheker als medicijnen, zoals LMWH-injecties of ASA gestopt worden door de trombosedienst
• De trombosedienst mailt de huisarts en apotheker een bericht indien een trombosedienstpatiënt wordt omgezet van de ene cumarine op de andere.

3.2.2. Beleid bij bloedingen

• Bij melding van een bloeding aan de trombosedienstarts verwerkt de trombosedienstarts de melding en voert de gewenste actie met betrekking tot een doseerschema en controletermijn uit volgens een intern protocol.
• Bij herhaalde bloedingen overlegt de trombosedienstarts met de huisarts en de behandelend specialist over de voortzetting en het streefniveau van de antistollingsbehandeling en over mogelijke oorzaken, zoals onderliggend lijden.
• De trombosedienst wordt benaderd voor overleg door de tandarts wanneer een patiënt zich meldt voor een nabloeding of een herhaalde bloeding na een ingreep.

3.2.3. Doorgeschoten INR bij trombosedienstpatiënten

• De trombosedienstarts meldt een INR hoger dan 8,0 aan de patiënt en de gepleegde interventie aan de huisarts of diens waarnemer. Wanneer de huisarts of diens waarnemer niet meer te bereiken zijn, zal de hoge INR waarde worden doorgegeven aan de huisartsenpost.
• Voor coupering van een te hoge INR adviseert de trombosedienstarts zo nodig toediening van vitamine K. De trombosedienst schrijft een recept voor vitamine K uit en mailt deze naar de apotheker.
• De trombosedienst belt de patiënt en de huisarts of zijn vervanger wanneer bij een doorgeschoten INR een recept voor een vitamine K voorgeschreven is.

3.2.4. Beleid bij kleine (chirurgische) ingrepen 

• Bij kleine (chirurgische) ingrepen wordt de trombosedienstarts benadert voor overleg door de huisarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en of stollingsniveau. De huisarts of patiënt geeft de ingreep minimaal 1 week van te voren door aan de trombosedienst met een gewenste aanpassing van dosering en/of INR.
• De trombosedienstarts verwerkt de melding van de ingreep volgens intern protocol en doet de gewenste actie met betrekking tot doseerschema en controletermijn.
• Bij ingrepen zorgt de trombosedienstarts voor de juiste instelling van de INR en geeft instructie aan de patiënt of er een aanpassing in de dosering komt en wanneer de patiënt gecontroleerd dient te worden.
• De trombosedienstarts overlegt zo nodig met de behandelend arts of een overbruggingsbehandeling met LMWH of heparine gewenst is en kan een advies geven over het te volgen antistollingsbeleid na de ingreep.
• De trombosedienst adviseert de patiënt met een kunstklep contact op te nemen met de cardioloog voordat de patiënt de ingreep kan ondergaan. In overleg met de aanvragend/behandelend arts kan LMWH toegediend worden tijdens het stoppen.
• De trombosedienstarts overlegt met de cardioloog in verband met het tijdelijk toedienen van LMWH, indien een patiënt met een kunstklep een week na de ingreep nog niet boven de INR 2,0 is.

3.2.5 Beleid bij chirurgische ingrepen door mondhygiënist/tandarts/kaakchirurg

• De trombosedienst krijgt de datum en de ingreep 14 dagen van te voren door van de mondhygiënist/tandarts/kaakchirurg of de patiënt.
• De trombosedienstarts verwerkt de melding van de ingreep volgens intern protocol en doet de gewenste actie met betrekking tot doseerschema en controletermijn.
• De trombosedienst verifieert de aard van de ingreep en controleert of het antistollingsniveau in het therapeutisch gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden.
• De trombosedienst geeft instructie aan de patiënt of er een aanpassing in de dosering komt en wanneer de patiënt gecontroleerd dient te worden.
• De trombosedienst ontvangt een bericht van de apotheker indien voor de ingreep preventief een antibiotica voorgeschreven wordt.
• De trombosedienstarts overlegt zo nodig met de behandelend arts of een overbruggingsbehandeling met LMWH of heparine gewenst is en kan een advies geven over het te volgen antistollingsbeleid na de ingreep

3.2.6. Beleid bij grotere chirurgische ingrepen

• De trombosedienst ontvangt de melding van de voorgenomen ingreep met de gewenste aanpassing van dosering en/of INR minimaal 1 week van tevoren van de huisarts of de patiënt en verwerkt deze volgens intern protocol.
• Bij ingrepen zorgt de trombosedienstarts voor de juiste instelling van de INR. De trombosedienstarts overlegt zo nodig met de behandelend arts of een overbruggingsbehandeling met LMWH of heparine gewenst is en kan een advies geven over het te volgen antistollingsbeleid na de ingreep.
• De trombosedienst geeft instructie aan de patiënt of er een aanpassing in de dosering komt en wanneer de patiënt gecontroleerd dient te worden.

3.2.7. Beleid bij het geven van intramusculaire injecties

• De trombosedienst krijgt de datum van de intramusculaire injecties minimaal 1 week van te voren door van de huisarts of de patiënt en verwerkt deze volgens intern protocol.
• Bij intramusculaire injecties zorgt de trombosedienstarts voor de juiste instelling van de INR.
• De trombosedienst geeft instructie aan de patiënt of er een aanpassing in de dosering komt en wanneer de patiënt gecontroleerd dient te worden.

3.2.8. Beleid bij trombo-embolieën

• Bij melding van een (verdenking op) trombo-embolie door de huisarts of de patiënt aan de trombosedienstarts verwerkt de trombosedienstarts de melding en voert de gewenste actie met betrekking tot doseerschema en controletermijn door volgens een intern protocol.

3.2.9. Intercurrente ziektes

• De trombosedienstarts verwerkt volgens een intern protocol de melding van de huisarts of de patiënt over een intercurrente aandoening en voert de gewenste actie uit met betrekking tot doseerschema en controletermijn.

3.2.10. Sociale gegevens en therapietrouw

• De trombosedienstarts verwerkt volgens intern protocol de melding van de huisarts of patiënt over een wijziging in leefgedrag en voert de gewenste actie uit met betrekking tot doseerschema en controletermijn.
• De huisarts en de trombosedienstarts overleggen met elkaar bij (vermoeden van) bezwarende sociale omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw van de cumarine-inname of wanneer extra hulp bij inname noodzakelijk is.

3.2.11. Zwangerschap

• Cumarines kunnen in de eerste 3 maanden van een zwangerschap leiden tot vruchtbeschadiging. De trombosedienstarts wordt benadert voor overleg door de huisarts wanneer de huisarts constateert dat de trombosedienstpatiënt zwanger is.
• De trombosedienst verwerkt volgens intern protocol de melding van de huisarts over de zwangerschap en voert de gewenste actie uit met betrekking tot doseerschema en controletermijn.

3.2.12 Overlijden

• Na het bericht dat een trombosedienstpatiënt thuis is overleden, verwerkt de trombosedienst deze melding volgens intern protocol en stuurt via de mail een brief naar de huisarts over de reden van de doodsoorzaak. De huisarts vult de gevraagde gegevens met betrekking tot de reden van de doodsoorzaak in en mailt deze retour naar de trombosedienst.
• De trombosedienst verwerkt volgens intern protocol de brief met betrekking tot de doodsoorzaak in verband met statistiek.

3.2.13 Zelfmeten / zelfdoseren

• De trombosedienstarts biedt patiënten met chronisch gebruik van antistolling de mogelijkheid van zelfmanagement aan en begeleidt de patiënt daarbij door middel van een opleiding en periodieke controles van de meet- en doseertechniek. De trombosedienstarts geeft aan de huisarts door of dit alleen meten of ook doseren betreft.
  
  

3.3. Patiënt stopt met cumarine

• Bij enkele indicaties, waaronder behandeling van een eerste episode veneuze trombo-embolie, is een cumarine voor een beperkte tijdsperiode geïndiceerd. De trombosedienstarts bewaakt de behandelingsduur. Bij het verstrijken van de behandelingsperiode vraagt zo nodig de trombosedienstarts bij de eerste voorschrijver na of de cumarinebehandeling daadwerkelijk kan worden gestopt.
• Na ontvangst van een schriftelijke bevestiging van de voorschrijver dat een patiënt mag stoppen met de cumarinebehandeling mailt de trombosedienst een stopbrief naar de huisarts en de apotheker dat de patiënt mag stoppen met de cumarine.

Aandachtspunten

• Van patiënten bij wie sprake is van een indicatie met een onbepaalde behandelingsduur, kunnen tijdens een medicatiebeoordeling tussen huisarts, apotheker en trombosedienstarts bij polyfarmaciepatiënten het cumarine ook worden meegenomen.
• Als bij de start van de cumarinebehandeling een TAR tijdelijk gestopt is, is overleg over herstart van de TAR bij het stoppen van de cumarinebehandeling met de voorschrijver noodzakelijk.

4. Behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)

4.1. Patiënt start met een TAR of LMWH

• Het is soms noodzakelijk de antistolling tijdelijk met een LMWH te combineren tot de patiënt goed is ingesteld op een cumarine. De trombosedienst krijgt bericht van de huisarts als een cumarinebehandeling gestart wordt met LMWH.
• Bij een ingreep kan het noodzakelijk zijn de antistolling met een cumarine tijdelijk te overbruggen met LMWH. De trombosedienst krijgt bericht van de huisarts als een overbrugging met LMWH bij een ingreep noodzakelijk is.
• De trombosedienst krijgt bericht van de apotheek als een trombosedienstpatiënt start met een TAR.
  
  

4.2 Patiënt gebruikt een TAR of LMWH

4.2.1 Beleid bij ingrepen

• Bij een ingreep van een trombosedienstpatiënt kan het noodzakelijk zijn de antistolling met een cumarine tijdelijk te overbruggen met LMWH. De trombosedienstarts bewaakt deze overbrugging.
  
  

4.3 Patiënt stopt met een TAR of LMWH

• De trombosedienst mailt een bericht naar de huisarts en apotheker als medicijnen bij een trombosedienstpatiënt, zoals ASA en LMWH-injecties, gestopt worden door de trombosedienstarts.

Aandachtspunt
Een TAR kan bij de start van de cumarinebehandeling tijdelijk gestopt worden. Wanneer de cumarinebehandeling stopt, is overleg over de herstart van de TAR noodzakelijk.