Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Tandartsen

-Deze tekst is bestemd voor verwijzers-

1. Inleiding

2. Algemene gegevens Trombosedienst
2.1. Gegevens Trombosedienst
2.2. Medisch leider Trombosedienst
2.3. Voor welke vragen neemt u contact op met wie?
2.4. Lijst van afkortingen

3. Behandeling met cumarine
3.1. Patiënt start met cumarine
3.2. Patiënt is ingesteld op een cumarine 
3.2.1. Medicijnveranderingen 
3.2.2. Beleid bij bloedingen 
3.2.3. Beleid bij (chirurgische) ingrepen door tandarts 
3.2.4. Beleid bij (chirurgische) ingrepen door kaakchirurg 
3.2.5. Beleid bij behandeling door mondhygiënist
3.3. Patiënt stopt met cumarine

4. Behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)
4.1. Patiënt start met een TAR of LMWH
4.2. Patiënt gebruikt een TAR of LMWH 
4.2.1 Beleid bij ingrepen
4.3. Patiënt stopt met een TAR of LMWH

1. Inleiding

Deze eerstelijns samenwerkingsafspraak beschrijft de taken en verantwoordelijkheden van huisarts, specialist ouderengeneeskunde, apotheker, trombosedienstarts en tandarts bij de behandeling en begeleiding van patiënten die worden behandeld met een antistollingsmiddel.

Deze samenwerkingsafspraak is opgesteld door:

• Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem
• De Huisartsen vereniging Oude IJssel
• De Specialisten ouderengeneeskunde Sensire en Azora
• De Apothekers vereniging Slingeland
• De Tandartsen vereniging NMT afdeling oost
• De Vakgroep Kaakchirurgie van het Slingeland Ziekenhuis

Deze eerstelijns afspraak wordt beheerd door de Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem. Eventuele aanpassingen op dit document kunnen worden doorgegeven aan de trombosedienst.
De aanpassingen worden dan ter goedkeuring voorgelegd aan een vertegenwoordiger van alle partijen die deel hebben genomen aan de ontwikkeling van dit document. Na de goedkeuring wordt het nieuwe document definitief verklaard. Het nieuwe document krijgt dan een nieuwe versiedatum.
Zonder aanpassingen is het document maximaal drie jaar geldig. Wanneer na drie jaar er geen aanpassingen zijn doorgevoerd in het document, wordt het document opnieuw ter goedkeuring voorgelegd aan alle partijen. Wanneer alle partijen het document goed hebben bevonden, krijgt het document een nieuwe versiedatum, die maximaal drie jaar geldig is.
De coördinerende rol voor het versiebeheer, ligt bij de Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem, locatie Doetinchem.

2. Algemene gegevens Trombosedienst

De Medische Laboratoria van het Slingeland Ziekenhuis zijn per 1 januari 2021 samen met het Klinisch Chemisch Laboratorium van het Streekziekenhuis Koningin Beatrix in Winterswijk een samenwerkingsverband aangegaan met de Trombosedienst van het Deventer Ziekenhuis tot Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem. De Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem is een samenwerkingsverband dat gebruik maakt van de doseerartsen en medisch leider van de locatie Deventer Ziekenhuis. De drie locaties verzorgen afzonderlijk de bloedafnames, de uitvoering van de antistollingsbepalingen en een deel van de doseringen. Deze doseringen worden uitgevoerd door de doseeradviseurs binnen de gestelde kaders van de FNT.  De doseerartsen in Deventer zijn verantwoordelijk voor de overige doseringen. De doseeradviseurs kunnen vragen van trombosedienstpatiënten beantwoorden, waarbij altijd de hulp en expertise van de doseerartsen kan worden ingeroepen.

2.1 Gegevens Trombosedienst

Trombosedienst Deventer Winterswijk Doetinchem locatie Doetinchem

Adres: Slingeland Ziekenhuis
Kruisbergseweg 25
7009 BL Doetinchem
Telefoonnummer: 0314-329224 op werkdagen tussen 8.00-12.30 en 13.30-16.00 bereikbaar
Voor spoedoverleg: 0314-329229
Faxnummer: 0314-329225
Email: trombosedienst@slingeland.nl

2.2 Medisch leider Trombosedienst

Dr. M.J. Beinema

Adres: Deventer Ziekenhuis afdeling Trombosedienst en tevens doseercentrum
Nico Bolkesteinlaan 75
7416 SE Deventer
Telefoonnummer: 0570 – 535037
Email: M.J.Beinema@dz.nl

2.3 Voor welke vragen neemt u contact op met wie?

tabel: voor welke vragen neemt u contact op met wie

2.4 Lijst van afkortingen

tabel: lijst met afkortingen

INR	International Normalized Ratio
LMWH	laag-moleculairgewicht heparine
NSAID	Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
TAR	trombocytenaggregatieremmers

 

3. Behandeling met cumarine

3.1. Patiënt start met cumarine

• De tandarts heeft niet altijd inzage in het medicatiedossier van de patiënt. Daarom vraagt een tandarts bij elke controle aan de patiënt naar het gebruik van een cumarine.

3.2 Patiënt is ingesteld op cumarine

3.2.1 Medicijnveranderingen

• De tandarts kan bij een ontsteking of profylactisch bij een ingreep een antibiotica kuur voorschrijven. De patiënt geeft dit telefonisch of bij de eerste prikcontrole door aan de trombosedienst met eventuele reden.
• De tandarts schrijft bij voorkeur paracetamol voor als pijnstiller en is terughoudend met het voorschrijven van NSAID’s aan patiënten die een cumarine gebruiken. Zo nodig overlegt de tandarts met de apotheker.
• Om lokaal het bloedingsrisico te verlagen, kan de tandarts tranexaminezuur 5% mondspoeling voorschrijven. Deze mondspoeling is standaard niet op voorraad bij de apotheek. Daarom moet de tandarts tijdig de mondspoeling bestellen bij de apotheek. De levertijd voor tranexaminezuur 5% is één werkdag. Voor noodgevallen zal een beperkte voorraad tranexaminezuur 5% op voorraad zijn in de dienstapotheek Oude IJssel.

3.2.2. Beleid bij bloedingen

• Wanneer een patiënt zich meldt voor een nabloeding of een herhaalde bloeding neemt de tandarts contact op met de trombosedienstarts.

3.2.3. Beleid bij (chirurgische) ingrepen door tandarts

• Het gebruik van acenocoumarol/sintromitis of fenprocoumon/marcoumar hoeft NIET gestaakt te worden, mits de INR waarde < 3,5 is, in verband met laag bloedingsrisico bij:
  
  • Extractie van 1-3 tanden of kiezen.
  • Operatieve verstandskies verwijdering
  • Parodontale behandelingen
  • Operatieve wortelkanaalbehandelingen
  • Abcesincisie
  • Plaatsen van maximaal 3 implantaten
• Wanneer de INR > 3,5 is en niet naar beneden mag worden bijgesteld, verwijst de tandarts naar de kaakchirurg. Bij grotere ingrepen dan hierboven wordt ook doorverwezen naar een kaakchirurg.
• De tandarts of patiënt geeft 14 dagen voor de ingreep de datum door aan de trombosedienst.
• De tandarts kan profylactisch bij een ingreep een antibiotica kuur voorschrijven. De patiënt geeft dit telefonisch of bij de eerste prikcontrole door aan de trombosedienst met eventuele reden.
• De tandarts geeft, indien nodig, aan de apotheek door dat er tranexaminezuur gegeven zal worden.
• De tandarts schrijft na de behandeling voor de pijnstilling bij voorkeur paracetamol voor, liever geen NSAID’s.
• Voor een acute ingreep kan degene die dit verricht te allen tijde contact opnemen met de trombosedienstarts voor advies.
  Buiten kantooruren kan via de receptie van het Deventer Ziekenhuis de dienstdoende trombosedienstarts altijd worden geraadpleegd. Telefoonnummer: 0570-535353.

Aandachtspunten

• De INR maximaal 24 uur voor de ingreep laten bepalen en mag niet hoger dan 3,5 zijn.
• De ingreep wordt zo a-traumatisch mogelijk verricht.
• Bij het gebruik van een mandibulair blok is er een verhoogd bloedingsrisico. De tandarts overweegt daarom het verdoven via infiltratie of ligamentaire anesthesie.
• Na de extractie zo mogelijk wondhechting.
• Locale bloedstelping tijdens behandeling.
• De patiënt mag de praktijk pas verlaten als de bloeding gestelpt is.
• Het voorschrijven van mondspoelingen met 10 ml 5 % tranexaminezuur, 4 maal daags, gedurende 5 dagen om nabloedingen te voorkomen. Bij een recept dient de reden van het gebruik vermeld te worden.
• De patiënt krijgt mondeling en schriftelijke instructie over het postoperatieve beloop en de te nemen maatregelen bij nabloeding.
• De patiënt meldt zich telefonisch bij de tandarts indien er toch een nabloeding optreedt en niet zelf te stoppen is.
• De bereikbaarheid van tandarts/kaakchirurg of zijn vervanger buiten kantooruren.

3.2.4. Beleid bij (chirurgische) ingrepen door kaakchirurg

• Bij chirurgische ingrepen in de mondholte geldt dat de INR op de dag van de ingreep < 2,0 dient te zijn. Voor patiënten met een hoog risico van trombo-embolieën geldt het protocol “Antistolling, peri-operatief” met overbrugging door middel van LMWH.
• De kaakchirurg en patiënt geven 14 dagen van te voren de datum en de ingreep door aan de trombosedienst (zie link).
• De kaakchirurg overlegt met de trombosedienstarts bij patiënten met een hoog risico van trombo-embolieën in verband met overbrugging door middel van LMWH.

3.2.5 Beleid bij behandeling door mondhygiënist

• De antistolling hoeft niet aangepast te worden, mits de INR <3,5 is. Als er volgens de inschatting een hoog bloedingsrisico is, kan de dosering van de antistollingsmedicatie door de trombosedienst worden aangepast naar de ondergrens van de therapeutische grenzen. De behandeling kan in fases worden uitgevoerd in plaats van in een keer.
• De mondhygiënist of patiënt geeft 14 dagen voor de ingreep de datum door aan de trombosedienst.

3.3. Patient stopt met cumarine

N.v.t.

4. Behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH)

4.1. Patiënt start met een TAR of LMWH

• De tandarts heeft niet altijd inzage in het medicatiedossier van de patiënt. Daarom vraagt een tandarts bij elke controle aan de patiënt naar het gebruik van een TAR of LMWH.

4.2 Patiënt gebruikt een TAR of LMWH

4.2.1 Beleid bij ingrepen

• De tandarts vraagt voor een ingreep aan de patiënt na of zij een TAR of LMWH gebruiken. In principe hebben ingrepen in de mond een laag bloedingsrisico en hoeft de TAR of LMWH niet worden gestaakt. Bij gebruik van twee of meer antistollingsmiddelen overlegt de tandarts met de behandelaar, die de behandeling heeft ingesteld.
• De tandarts volgt bij injecties indien mogelijk het KIMO (Kennisinstituut Mondzorg)-advies op en overweegt het verdoven via infiltratie of ligamentaire anesthesie.
• Bij patiënten, die een TAR of LMWH gebruiken, schrijft de tandarts bij voorkeur paracetamol voor in plaats van een NSAID.

4.3 Patiënt stopt met een TAR of LMWH

N.v.t.